下記の項目をご入力のうえ、「確認画面へ」ボタンを押してください。*の項目は、必ずご記入をお願いします。 参加セミナー 2015.4.18(土)いわき産業創造館 セミナー室(LATOV 6階) お名前 * 姓 名 お名前カナ * 姓 名 性別 * 男性 女性 年齢 * 歳※高校生以下の方は、参加にあたり、保護者の同意が必要になります。 保護者の同意を得ている ご住所 * 〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 建物名・部屋番号 お電話番号 * メールアドレス * (確認用) ご職業 * 会社員・会社役員 自営業 公務員 学生 専業主婦・専業主夫 パート・アルバイト 無職 その他 「いわき野菜アンバサダー」をどちらでお知りになりましたか? 見せます!いわき情報局ウェブサイト 見せます!いわき情報局Facebook いわきブランド農産品通信 新聞 知人に勧められて その他 「いわき野菜アンバサダー」になろうと思った理由を教えてください。※無記入でも可 「いわき野菜アンバサダー」になって、やりたいことを教えてください。※無記入でも可 ご連絡、ご要望などございましたら、お書きください。※無記入でも可 ※ご記入いただいた個人情報は、プレゼントの送付、アンバサダーの皆様へのご案内以外で使用することはありません。